INTRODUCTION

Principes généraux
Historique
Rapport de la Conférence internationale pour la neuvième révision
Centre OMS pour la Classification des Maladies

Principes généraux

Une classification des maladies peut se définir comme un ensemble organisé de rubriques dans lesquelles on range des entités morbides en fonction de certains critères établis qu'il est possible de choisir de nombreuses manières. L'anatomiste, par exemple, peut désirer un classement d'après la partie du corps qui est atteinte tandis que le pathologiste est surtout intéressé par la nature du processus pathologique, le médecin de santé publique par l'étiologie et le clinicien par les manifestations mêmes qui requièrent ses soins. En d'autres termes, les systèmes de classement sont nombreux, et celui qui sera choisi dans chaque cas particulier sera déterminé par les préoccupations du chercheur. Une classification statistique des maladies et des traumatismes dépendra donc de l'usage qui doit être fait des statistiques recueillies.
Dans le passé, les divergences entre centres d'intérêt ont fait échouer les efforts visant à bâtir une classification statistique strictement logique quel que fût le système retenu. Les diverses rubriques représentent donc une série de compromis nécessaires entre les classifications basées sur l'étiologie, la localisation anatomique, les circonstances d'apparition, etc., ainsi qu'entre les renseignements de qualité variable susceptibles d'être recueillis dans les observations médicales. Il faut aussi procéder à des adaptations pour satisfaire aux exigences variées des services de statistiques démographiques, des hôpitaux de différents types, des services de santé militaires, des organismes d'assurances sociales, des enquêtes médicales et de nombreuses autres institutions. Bien qu'une classification unique ne puisse répondre à tous les besoins spéciaux, elle devrait néanmoins constituer une base commune de classement pour l'usage statistique général, c'est-à-dire pour la conservation, l'extraction et la mise en tableaux des données.
 

Une classification statistique des maladies doit se limiter à un nombre restreint de rubriques susceptibles d'embrasser la totalité des états morbides. Ces rubriques doivent être choisies de manière à faciliter l'étude statistique des phénomènes pathologiques. Une entité morbide spécifique doit avoir un titre distinct dans la classification seulement lorsque son classement à part est justifié, sa fréquence ou son importance pathologique autorisant à l'individualiser dans une rubrique spéciale. En revanche, beaucoup de titres dans la classification se rapportent à des groupes d'états distincts mais habituellement apparentés. Cependant, toute maladie ou tout état morbide doit être rangé à une place définie et appropriée dans l'une des rubriques de la classification statistique. Quelques intitulés sont réservés à des affections diverses qui ne peuvent être classées de façon plus précise. Ces rubriques «Divers» sont ou ont été réduites au minimum.
 
C'est ce caractère de groupement au sein d'une classification statistique qui la distingue d'une nomenclature, qui est une liste ou un catalogue de termes approuvés pour désigner des états morbides devant être complets afin d'y inclure tous les états pathologiques. Toutefois, les notions de classification et de nomenclature sont étroitement liées en ce sens que certaines classifications (par exemple en zoologie) sont tellement détaillées qu'elles en deviennent des nomenclatures. Pourtant, dans ce cas, elles ne conviennent pas en général à l'analyse statistique.
 
Les buts du classement statistique des maladies ne sauraient être mieux résumés que dans les paragraphes ci-après, écrits par William Farr1 , il y a un siècle:
 
« Les causes de décès ont été cataloguées par ordre alphabétique dans les premiers états de mortalité (tables mortuaires); ce procédé a l'avantage de ne soulever aucune de ces questions délicates, au sujet desquelles il est vain de compter sur l'accord unanime des médecins et des statisticiens. Mais la statistique est essentiellement une science de classement et, lorsqu'on jette un coup d'oeil rapide sur ce sujet, il est évident que toute classification, qui groupe des maladies se ressemblant beaucoup ou risquant d'être confondues, est de nature à faciliter la déduction de principes généraux.
 
« Le classement est une méthode de généralisation. C'est pourquoi plusieurs classifications peuvent être employées avec avantage, et le médecin, le pathologiste ou le juriste peuvent légitimement, chacun d'eux se plaçant à son propre point de vue, classer les maladies et les causes de décès de la façon qu'ils jugent la plus apte à faciliter leurs recherches et à donner des résultats généraux.
 
« Le médecin praticien peut établir ses principaux groupes de maladies d'après la nature (médicale ou chirurgicale) de leur traitement ; le pathologiste, d'après la nature du processus morbide ou de la lésion; l'anatomiste ou le physiologiste, d'après les tissus et les organes intéressés; le juriste médical, d'après la soudaineté ou la lenteur du décès; tous ces points méritent bien d'être pris en considération dans une classification statistique.
 
« Au regard des statisticiens nationaux, les éléments les plus importants ont été, cependant, pris en considération dans l'ancienne subdivision des maladies en fléaux (ou épidémies et endémies), en maladies communément rencontrées (maladies sporadiques), qui peuvent être divisées en trois classes, et en traumatismes ou conséquences immédiates d'actes violents ou de causes externes. »
 
 
Historique
 
Origine
 
C'est François Bossier de Lacroix (1706-1777), plus connu sous le nom de Sauvages, qui a tenté le premier essai de classement systématique des maladies.
 
Le vaste traité de Sauvages fut publié sous le titre de Nosologia Methodica. Un des contemporains de Sauvages fut le grand taxonomiste Linné (1707-1778), dont l'un des ouvrages était intitulé Genera Morborum. Au début du XIXe siècle, la classification des maladies la plus couramment utilisée était celle de William Cullen (1710-1790), d'Edimbourg, classification qui fut publiée en 1785 sous le titre de Synopsis Nosologiae Methodicae.
 
Cependant, l'étude statistique des maladies avait commencé pratiquement un siècle plustôt, avec les travaux de John Graunt consacrés aux tables mortuaires de Londres. Pour évaluer la proportion des enfants nés vivants qui mouraient avant d'avoir atteint l'âge de six ans, aucune mention de l'âge du décès n'étant indiquée à cette époque sur les actes, il choisit tous les décès classés sous les rubriques: muguet, convulsions, rachitisme, accidents dentaires et vers, naissances prématurées, décès du premier mois, décès de la première enfance, gros foie, étouffement par couvertures, et y ajouta la moitié des décès classés sous les rubriques: variole, varicelle, rougeole et vers sans convulsions. Malgré l'imperfection de cette classification, son évaluation d'une mortalité de 36 % avant l'âge de six ans semble à la lumière des renseignements ultérieurs, avoir été bonne. Trois siècles ont quelque peu contribué à l'exactitude scientifique du classement des maladies, et pourtant nombreux sont ceux qui doutent encore de l'utilité des tentatives faites pour recueillir des statistiques de maladies, voire de causes de décès, en raison des difficultés du classement. A ceux-là on peut citer la phrase du Professeur Major Greenwood2: « Le puriste scientifique qui attend des statistiques médicales l'exactitude du point de vue nosologique n'est pas plus sage que le paysan d'Horace attendant que la rivière tarisse »
 
Heureusement pour les progrès de la médecine préventive, le General Register Office of England and Wales trouva, dès sa fondation en 1837, en la personne de William Farr (1807-1883) - son premier statisticien médical - un homme qui non seulement fit le meilleur usage possible des classifications imparfaites des maladies qu'il avait alors à sa disposition, mais qui travailla à les améliorer et à en obtenir un usage uniforme dans tous les pays.
 
A l'époque de Fart, les services publics utilisaient la classification de Cullen. On ne l'avait pas révisée pour l'adapter aux progrès de la science médicale, et Farr estima qu'elle ne pouvait être employée dans un but statistique. En conséquence, dans le premier rapport annuel du Registrar General, il discuta des principes qui doivent servir de base à un classement statistique des maladies et insista sur l'adoption d'une classification uniforme.
 
La nomenclature et la classification statistique ont fait l'objet d'une étude et de commentaires constants de la part de Farr dans ses « Letters » annuelles au Registrar General, publiées dans les rapports annuels de ce dernier. L'utilité d'une classification uniforme des causes de décès a été si vivement reconnue au premier Congrès international de Statistique, tenu à Bruxelles en 1853, que ce dernier chargea William Farr et Marc d'Espine, de Genève, de préparer «une nomenclature uniforme des causes de décès, applicable à tous les « pays »³. Au congrès suivant, tenu à Paris en 1855, Farr et d'Espine présentèrent deux listes distinctes qui étaient basées sur des principes très différents. La nomenclature de Farr était divisée en cinq groupes: maladies épidémiques, maladies constitutionnelles (générales), maladies locales classées selon leur localisation anatomique, maladies du développement et maladies qui sont la conséquence directe d'un traumatisme. D'Espine classait les maladies d'après leur nature (goutteuse, herpétique, hématique, etc.). Le congrès adopta un compromis sous la forme d'une liste de 138 rubriques. En 1864, cette nomenclature fut révisée à Paris « sur le modèle de celle de W. Farr »; elle a été révisée par la suite en 1874, 1880, 1886. Bien que cette classification n'ait jamais reçu une approbation universelle, la disposition générale, et notamment le principe proposé par Farr de classer les maladies suivant leur localisation anatomique, ont survécu comme base de la Nomenclature internationale des causes de décès.
 
Adoption de la Nomenclature internationale des causes de décès
 
Au cours de sa réunion tenue à Vienne en 1891, l'Institut international de Statistique, qui a succédé au Congrès international de Statistique, chargea un comité, présidé par Jacques Bertillon (1851-1922), chef des Travaux statistiques de la ville de Paris, de préparer une classification des causes de décès. Il est intéressant de noter que Bertillon était le petit-fils d'Achille Guillard, botaniste et statisticien distingué, qui avait présenté la résolution priant Farr et d'Espine de préparer une nomenclature uniforme au premier Congrès de Statistique de 1853. Le rapport de ce comité fut présenté par Bertillon à la réunion de l'Institut international de Statistique à Chicago, en 1893, et fut adopté par ce dernier. La nomenclature préparée par Bertillon était basée sur la nomenclature des causes de décès utilisée par la ville de Paris, nomenclature qui, depuis sa révision en 1885, représentait une synthèse des classements anglais, allemand et suisse. Le classement était basé sur le principe, adopté par Farr, d'une distinction entre les maladies générales et celles qui sont localisées à un organe particulier ou à une région anatomique précise. Conformément aux instructions du Congrès de Vienne, données sur la suggestion de L. Guillaume, directeur du Bureau fédéral des Statistiques de Suisse, Bertillon établit trois classifications: la première, une classification abrégée de 44 rubriques; la seconde, une classification de 99 rubriques, et la troisième, une classification de 161 rubriques.
 
La Nomenclature internationale des causes de décès (Classification Bertillon) reçut l'approbation générale et fut adoptée par plusieurs pays, ainsi que par de nombreuses villes. Elle a tout d'abord été utilisée en Amérique du Nord par Jesús E. Monjarás pour les statistiques de San-Luis-Potosi (Mexique)4. En 1898, au cours de sa réunion tenue à Ottawa (Canada), l'American Public Health Association recommanda l'adoption de la Classification Bertillon par les bureaux de l'état civil du Canada, du Mexique et des Etats-Unis. L'association suggéra en outre que la Classification soit révisée tous les dix ans.
 
A la réunion de l'Institut international de Statistique, tenue à Christiania en 1899, Bertillon présenta un rapport sur les progrès de la Classification et rappela les recommandations de l'American Public Health Association au sujet des révisions décennales. L'Institut international de Statistique adopta alors la résolution suivante :
 
« L'Institut international de Statistique, convaincu de la nécessité d'employer dans les différents pays des nomenclatures comparables,
 
« Apprend avec plaisir l'adoption par toutes les administrations statistiques de l'Amérique du Nord, par une partie de celles de l'Amérique du Sud, et par une partie de celles de l'Europe, du système de nomenclature des causes de mort, qui lui a été présenté en 1893.
 
« Insiste vivement pour que ce système de nomenclature soit adopté, en principe et sauf révision, par toutes les institutions statistiques de l'Europe.
 
« Approuve, au moins dans ses grandes lignes, le système de révision décennale proposé par l'American Public Health Association dans sa session d'Ottawa (1898).
« Engage les administrations statistiques qui n'ont pas encore adhéré, à le faire sans retard et à contribuer à la comparabilité des nomenclatures des causes de mort. »5
 
En conséquence, le Gouvernement français convoqua à Paris, en août 1900, la première Conférence internationale pour la révision de la Nomenclature internationale des causes de décès (Classification Bertillon). Les délégués de 26 pays assistèrent à cette conférence. Une classification détaillée des causes de décès comprenant 179 groupes et une classification abrégée de 35 groupes furent adoptées le 21 août 1900. L'avantage d'une révision décennale fut reconnu, et le Gouvernement français fut chargé de convoquer en 1910 la réunion suivante. En fait., cette réunion eut lieu en 1909, et le Gouvernement français convoqua des conférences successives en 1920, 1929 et 1938.
 
Bertillon continua d'être le promoteur de la Nomenclature internationale des causes de décès; les révisions de 1900, 1910 et 1920 furent conduites sous sa direction. En qualité de secrétaire général de la Conférence internationale, il adressa la révision provisoire de 1920 à plus de 500 personnes en leur demandant leur opinion. Sa mort, en 1922, priva la Conférence de son animateur.
 
A la session de l'Institut international de Statistique tenue en 1923, Michel Huber, successeur de Bertillon en France, reconnut ce manque de direction et présenta une résolution tendant à ce que l'Institut international de Statistique réaffirme sa position de 1893 à l'égard de la Nomenclature internationale des causes de décès, et collabore avec d'autres organisations internationales à la préparation de révisions ultérieures. L'Organisation d'Hygiène de la Société des Nations s'était également intéressée de façon active aux statistiques démographiques et avait nommé une Commission d'experts statisticiens pour étudier le classement des maladies et causes de décès, ainsi que d'autres problèmes rentrant dans le domaine de la statistique médicale. E. Roesle, chef du Service de Statistique médicale de l'Office de Santé publique d'Allemagne et membre de la Commission d'experts statisticiens, avait préparé une monographie donnant la liste des adjonctions qu'il serait nécessaire de prévoir dans les rubriques de la Nomenclature internationale des causes de décès de 1920, si l'on voulait que la classification pût être utilisée pour la mise en tableaux des statistiques de morbidité. Cette étude minutieuse fut publiée en 1928 par l'Organisation d'Hygiène de la Société des Nations 6. Pour coordonner les travaux des deux institutions, il fut créé une commission internationale, connue sous le nom de «Commission mixte» et comprenant un nombre égal de représentants de l'Institut international de Statistique et de l'Organisation d'Hygiène de la Société des Nations. Cette commission élabora des propositions en vue des quatrième (1929) et cinquième (1938) révisions de la Nomenclature internationale des causes de décès.
 
Sixième, septième et huitième révisions
 
En 1946, la Conférence internationale de la Santé, tenue à New-York, chargeait la Commission intérimaire de l'Organisation mondiale de la Santé de procéder aux travaux préparatoires nécessaires pour la sixième révision décennale des Nomenclatures internationales des causes de décès, et pour l'établissement des Listes internationales des causes de maladies. La Conférence internationale pour la sixième révision fut convoquée à Paris, en avril 1948, par le Gouvernement français, et le secrétariat en fut confié conjointement aux administrations françaises compétentes et à l'Organisation mondiale de la Santé, qui avaient mené à bien le travail préliminaire, conformément à l'Accord conclu par les gouvernements représentés à la Conférence internationale de la Santé en 1946 7.
 
La Conférence pour la sixième révision décennale marqua le début d'une ère nouvelle en matière de statistiques internationales démographiques et sanitaires. Outre l'adoption d'une liste détaillée des maladies, traumatismes et causes de décès et l'approbation de règles internationales pour le choix de la cause initiale de décès, la Conférence préconisa un vaste programme de collaboration internationale dans le domaine des statistiques démographiques et sanitaires. Elle recommande notamment la création de commissions nationales de statistiques démographiques et sanitaires chargées de coordonner les activités statistiques dans chaque pays et de servir de lien entre les institutions nationales de statistiques et l'Organisation mondiale de la Santé 8.
 
La Conférence internationale pour la septième révision décennale de la Classification internationale des maladies se réunit à Paris, sous les auspices de l'OMS, en février 1955 9. Conformément à la recommandation du Comité OMS d'experts des Statistiques sanitaires 10, cette révision fut limitée aux changements essentiels et à la suppression d'erreurs et de contradictions.
 
La Conférence pour la huitième révision, convoquée par l'OMS, s'est réunie au Palais des Nations, Genève, du 6 au 12 juillet 1965 11. Plus radicale que la septième, cette révision n'en a pas moins laissé inchangée la structure fondamentale de la classification et la philosophie générale du classement des maladies d'après leur étiologie plutôt qu'en fonction d'une manifestation particulière.
 
 
Rapport de la Conférence internationale pour la neuvième révision
 
La Conférence internationale pour la neuvième révision de la Classification internationale des Maladies, convoquée par l'Organisation mondiale de la Santé s'est tenue au Siège de l'OMS, à Genève, du 30 septembre au 6 octobre 1975. Les délégations de 46 Etats Membres y ont participé:
   
Algérie Norvège
Arabie Saoudite Pays-Bas, Royaume des
Australie Pologne
Autriche Portugal
Belgique République Arabe Libyenne
Brésil République Démocratique Allemande
Canada République fédérale d'Allemagne
Danemark République-Unie du Cameroun
Egypte Royaume-Uni de Grande Bretagne et d'Irlande du Nord
Emirats Arabes Unis Singapour
Espagne Soudan
Etats-Unis d'Amérique Suède
Finlande Suisse
France Tchad
Guatemala Thaïlande
Hongrie Togo
Inde Trinité et Tobago
Indonésie Tunisie
Irlande Union des Républiques socialistes soviétiques
Israël Venezuela
Italie Yougoslavie
Japon  Zaïre
Luxembourg  
Nigéria  
 
Les Nations Unies, l'Organisation de Coopération et de Développement économiques, l'Organisation internationale du Travail et le Centre international de Recherche sur le Cancer ont envoyé des représentants pour participer à la Conférence, ainsi que le Conseil des Organisations internationales des Sciences médicales et 10 autres organisations internationales non gouvernementales s'intéressant à diverses spécialités: anatomie pathologique, dermatologie, gynécologie et obstétrique, neurochirurgie, ophtalmologie, pédiatrie, radiologie, réadaptation des handicapés, santé bucco-dentaire et santé mentale.
 
La Conférence a été ouverte par le Dr Pavlov, sous-directeur général, au nom du directeur général. Le Dr Pavlov a fait l'historique de la CIM, rappelant aux délégués qu'elle était issue de la Nomenclature internationale des Causes de Décès, adoptée pour la première fois en 1893. C'est avec la sixième révision que l'OMS a pris la responsabilité de la CIM, tâche qui est inscrite dans sa Constitution. Depuis lors, l'utilisation de la CIM s'est considérablement étendue : indexage et extraction des dossiers, statistiques relatives à la planification, à la surveillance et à l'évaluation des services sanitaires, outre l'emploi traditionnel en épidémiologie.
La Conférence a élu le bureau suivant :
Président :
Dr R. H. C. Wells (Australie)
Vice-Présidents:
Dr J. M. Avilan-Rovira (Venezuela)
Dr G. Cerkovnij (URSS)
Dr I. M. Moriyama (Etats-Unis d'Amérique)
M. G. Paine (Royaume-Uni)
Rapporteurs :
Dr M. A. Heasman (Royaume-Uni)
Mlle le Dr M. Guidevaux (France)
Secrétariat :
Dr A. S. Pavlov (sous-directeur général, OMS)
M. K. Uemura (directeur de la Division des Statistiques sanitaires, OMS)
Dr K. Kupka (médecin-chef, Service de la Classification internationale des Maladies, OMS) (secrétaire)
M. H. G. Corbett (statisticien, Service de la Classification internationale des Maladies, OMS)
Professeur G. G. Avtandilov (URSS) (conseiller temporaire)
  
La Conférence a adopté un ordre du jour, portant sur la neuvième révision de la Classification internationale des Maladies, avec plusieurs classifications supplémentaires provisoires destinées à être utilisées conjointement avec la CIM elle-même, et sur des problèmes connexes.
  
1. Neuvième révision de la Classification internationale des Maladies
  
1.1. Historique de l'élaboration des propositions relatives à la neuvième révision
 
Les activités destinées à aboutir à la neuvième révision ont commencé en 1969 avec la convocation d'un groupe d'étude. Le travail a ensuite été planifié de telle sorte que les propositions préalables à la Conférence devaient se trouver dans un état de préparation bien plus avancé que cela n'avait été le cas pour les révisions antérieures. L'intention était en effet d'achever le manuel, y compris l'index alphabétique, et de le mettre à la disposition des utilisateurs en temps opportun pour permettre aux divers pays de s'entraîner à son usage et se familiariser avec lui avant de le mettre en service. Les préparatifs en vue de la révision ont progressé grâce à des réunions successives du groupe d'étude et à des réunions des chefs des Centres de classification des maladies. Les membres du groupe d'étude ont estimé lors de leur première réunion que la révision devait rester dans certaines limites. Cependant, il est bientôt apparu que, dans de nombreux domaines de la médecine, les spécialistes demandaient une révision beaucoup plus profonde. A cet effet l'opinion de certains spécialistes et celle de sociétés internationales de spécialistes ont été sollicitées, ainsi que celle des Centres OMS de classification des maladies et de divers services du Siège. De plus, les bureaux régionaux ont organisé des réunions afin de permettre à des représentants des Etats Membres d'exprimer leurs vues. La troisième réunion du groupe d'étude a examiné les propositions qui tenaient compte des avis exprimés par ces diverses sources, et des projets de propositions, établis d'après leurs recommandations, ont été envoyés aux Etats Membres au milieu de 1973. Les remarques faites sur ces propositions ont été étudiées par le Comité OMS d'experts des Statistiques sanitaires en juin 1974 12. Les propositions finales rédigées pour la Conférence sont le résultat de ses recommandations. Les délégués de plusieurs pays ont soutenu la révision ainsi proposée. Toutefois, on a fait ressortir que des pressions émanant de cliniciens s'étaient exercées pour demander une vaste révision, étant donné que la structure de plusieurs chapitres de la CIM ne correspondait plus aux conceptions cliniques modernes. La délégation suédoise, au nom des cinq pays nordiques (Danemark, Finlande, Islande, Norvège et Suède), a émis l'opinion que les problèmes et les frais entraînés par des remaniements aussi étendus seraient importants puisque ces pays avaient établi une version à cinq chiffres basée sur la huitième révision, qui était largement utilisée dans les systèmes électroniques d'information sanitaire. De l'avis de ces pays, la version à cinq chiffres répondait dans une large mesure aux demandes des cliniciens concernant une plus grande spécificité, objectif visé par la neuvième révision. Les participants à la Conférence ont pris note des préoccupations exprimées par les pays nordiques. Mais, admettant la réalité du besoin souligné par plusieurs pays de donner satisfaction aux exigences de la clinique, tant par des changements de structure que par une plus grande spécificité, ils ont en général soutenu les objectifs proposés pour la session tels qu'ils leur étaient présentés.
 
1.2. Historique et développement des diverses utilisations de la CIM
 
Il a été rappelé aux membres de la Conférence que la Classification a un passé imposant. Elle tire ses origines d'une nomenclature des causes de décès qui a servi pendant de nombreuses années. Lors de la sixième révision, des dispositions ont été prises pour classer les causes de maladie. Puis, la Classification s'est révélée utile pour l'indexage des dossiers hospitaliers, particulièrement si on l'adaptait à cet effet avec quelques subdivisions supplémentaires. Plus récemment, des transformations ont été apportées en vue de son emploi dans divers systèmes de contrôle des soins. Les propositions relatives à la neuvième révision comportent un dispositif conçu pour la rendre plus apte à servir en matière de statistiques relatives à l'évaluation des soins médicaux. Pour l'avenir, il y aurait lieu de décider quel genre de modifications rendrait la CIM utilisable pour les statistiques d'assurance maladie et quelles possibilités il y aurait d'en faire un moyen d'organiser le paiement centralisé des services médicaux. La diversité de ces emplois incite à orienter la Classification dans le sens d'un plus grand nombre de détails. D'un autre côté, il convenait de ne point perdre de vue que d'autres pays ou régions expriment des besoins pour lesquels une telle complexité n'est pas de mise, mais qu'ils aimeraient néanmoins disposer d'une classification fondée sur la CIM afin d'évaluer leurs progrès en matière de soins de santé et de lutte contre les maladies.
 
1.3. Caractères généraux de la neuvième révision proposée
 
La disposition générale des propositions relatives à la neuvième révision examinée par la Conférence est très semblable à celle de la huitième, quoiqu'un grand nombre de détails y aient été ajoutés. On a pris soin de veiller à ce que les rubriques au niveau du troisième chiffre soient explicitées. On relève certaines innovations :
 
(i) Un cinquième chiffre facultatif a été prévu en certains endroits, par exemple, pour le mode de diagnostic de la tuberculose, pour le mode d'accouchement au chapitre XI, pour la localisation anatomique dans les troubles ostéo-musculaires, et pour le lieu de l'accident dans le code E.
 
(ii) Un système de codage indépendant à quatre chiffres est offert pour classer les formes histologiques des néoplasmes, précédés de la lettre M (pour morphologie) et suivis par un cinquième chiffre indiquant le comportement de la tumeur. Ce code est à usage facultatif en plus du code normal indiquant la topographie.
 
(iii) Le rôle du code E relatif aux causes externes a été modifié. Dans les sixième, septième et huitième révisions, le chapitre XVII se composait de deux classifications alternatives, l'une établie selon la nature du traumatisme (code N) et l'autre selon sa cause extérieure (code E). Dans la neuvième révision, on a proposé d'abandonner le préfixe N et de prendre uniquement en considération la nature du traumatisme dans la classification principale. Le code E devient une classification supplémentaire à utiliser. le cas échéant, conjointement avec les codes de n'importe quelle partie de la Classification. Pour les statistiques de mortalité cependant, le code E devrait encore être utilisé de préférence au chapitre XVII pour le choix de la cause initiale de décès quand un seul code serait employé.
 
(iv) Les propositions relatives à la neuvième révision comportent une double classification pour certains diagnostics. Il a été donné connaissance à la Conférence de l'introduction de ce système dans les propositions de 1973, la nécessité de classer les maladies selon certaines manifestations importantes étant devenue évidente: par exemple, classer l'encéphalite ourlienne dans une rubrique encéphalite. Comme il eût été peu judicieux de modifier intégralement en ce sens l'axe de classification de la CIM, la première proposition a tendu à laisser le choix entre le classement selon les manifestations et la place traditionnelle fondée sur l'étiologie. A la suite de critiques formulées à ce sujet, on propose maintenant que les codes étiologiques traditionnels, c'est-à-dire ceux qui sont marqués d'une croix, soient considérés comme principaux, et que les nouveaux codes de la classification des manifestations, et marqués d'un astérisque, soient considérés comme secondaires et destinés à être utilisés pour certaines applications concernant la planification et l'évaluation des soins médicaux. Ce système s'applique uniquement aux formulations diagnostiques qui contiennent des renseignements à la fois sur l'étiologie et sur les manifestations, et lorsque ces dernières sont importantes en elles-mêmes.
 
(v) Afin de surmonter les difficultés particulières rencontrées lorsque la terminologie internationale n'est pas uniforme, on a inclus dans les rubriques du chapitre des troubles mentaux une description de leur contenu. Le code V (précédemment code Y) continue à figurer dans le Volume I. Ces particularités proposées ont été acceptées par les participants à la Conférence.
 
1.4. Adoption de la neuvième révision de la Classification internationale des Maladies
 
La Conférence,
 
Ayant examiné les propositions préparées par l'Organisation sur la recommandation du Comité d'experts des Statistiques sanitaires12,
 
Reconnaissant la nécessité d'effectuer encore quelques modifications mineures pour satisfaire aux observations sur des points de détail présentés par des Etats Membres au cours de la Conférence,
 
Recommande que la liste détaillée révisée des rubriques et subdivisions figurant à l'annexe I* du présent rapport constitue la neuvième révision de la Classification internationale des Maladies.
 
* Les annexes au rapport ne sont pas reproduites ici. Elles sont représentées par le contenu de ce volume.
 
2. Classification des actes médicaux
 
A la demande d'un certain nombre d'Etats Membres, l'Organisation a proposé une classification des actes thérapeutiques, diagnostiques et prophylactiques couvrant les domaines de la chirurgie, de la radiologie, du laboratoire et autres. Différentes classifications nationales de ce genre ont été étudiées et l'avis d'organismes hospitaliers d'un certain nombre de pays a été sollicité. Il s'agissait d'élaborer un instrument permettant de procéder à l'analyse des soins dispensés aux malades, dans les hôpitaux, les cliniques, les services de soins ambulatoires, etc.
 
La Conférence félicite le Secrétariat de cette heureuse initiative et
 
Recommande que la classification provisoire des actes médicaux soit publiée sous la forme d'un supplément à la neuvième révision de la Classification internationale des Maladies et non comme partie intégrante de celle-ci. Cette classification devrait être publiée dans une édition peu coûteuse et révisée après deux ou trois ans en fonction des observations formulées par les utilisateurs.
 
3. Classification des incapacités et handicaps
 
La CIM fournit les moyens de classer la maladie ou la lésion, et la classification des actes médicaux permet d'enregistrer le traitement ou les autres « services » dont le malade a bénéficié. Il restait à classer les infirmités qui résultent de la maladie ainsi que les incapacités ou les handicaps qu'elles entraînent.
 
S'agissant d'un domaine en pleine évolution, le projet de classification préparé par l'Organisation est dans une large mesure expérimental et prospectif. Il a été élaboré après de multiples consultations avec les organismes d'aide sociale et de réadaptation.
 
Ayant examiné le projet de classification des incapacités et handicaps, la Conférence estime qu'il présente un très grand intérêt et, en conséquence,
 
 Recommande que la classification des incapacités et handicaps soit publiée, pour une mise à l'épreuve, sous la forme d'un supplément à la neuvième révision de la Classification internationale des Maladies et non comme partie intégrante de celle-ci.
 
4. Adaptations de la CIM à l'intention des spécialistes
 
Les participants ont pris note de trois adaptations de la CIM conçues à l'usage des spécialistes.
 
La première constitue une adaptation à l'oncologie - ICD-O. Une classification selon trois axes indique la topographie, la morphologie et le comportement des tumeurs. Le code topographique à quatre chiffres se fonde sur la liste des localisations des tumeurs malignes, section du chapitre Il de la neuvième révision de la CIM, mais il est destiné à être utilisé pour n'importe quel type de tumeur. A cela s'ajoute un code à quatre chiffres indiquant la variété histologique de la tumeur et un code à un seul chiffre correspondant au comportement de la tumeur. Cette classification est destinée aux centres et services désirant mentionner des détails supplémentaires sur les tumeurs, alternativement avec la neuvième révision de la CIM, avec laquelle elle est entièrement compatible. (Une table de conversion sera disponible, permettant à la demande la traduction automatique des codes.)
 
D'autres adaptations ont été établies pour l'odontologie et la stomatologie ainsi que pour l'ophtalmologie. Chacune d'elles réunit, en un petit volume, toutes les affections sélectionnées dans l'ensemble des chapitres de la CIM intéressant le spécialiste et fournit, en cas de nécessité, des détails supplémentaires grâce à un cinquième chiffre.
 
5. Classification à l'usage des non-professionnels
 
La Conférence a examiné le problème de la collecte de données statistiques de morbidité et de mortalité dont le besoin se fait fortement sentir dans les pays où le taux de médicalisation est très faible. Une divergence de vues s'est manifestée au sujet du système de classification à utiliser dans les cas où les informations concernant les maladies ou les causes de décès sont nécessairement fournies par des personnes autres que des médecins. Certains délégués ont été d'avis qu'il fallait se servir à cet effet de la Classification internationale des Maladies sous une forme simplifiée (par exemple, de l'une des listes pour la mise en tableaux), tandis que d'autres ont jugé qu'il convenait d'établir une liste indépendante de la CIM.
 
 
Un groupe de travail composé de délégués d'Etats Membres ayant une expérience de ce problème a été réuni pour examiner la question en détail et, à la lumière de son rapport, la Conférence,
 
Consciente des problèmes que pose actuellement, dans la plupart des régions, l'utilisation intégrale de la CIM par les pays en voie de développement;
 
Reconnaissant la nécessité d'introduire un système qui fournisse des informations utiles et objectives sur la morbidité et la mortalité en vue d'une planification sanitaire efficace;
 
Prenant acte avec satisfaction des essais sur le terrain organisés dans certains pays en vue de faire recueillir des informations sur la morbidité et la mortalité par du personnel non médical, sanitaire ou autre, et de l'expérience acquise à cette occasion ;
 
Notant que l'Organisation mondiale de la Santé se préoccupe de développer et de promouvoir les services de santé, notamment dans les pays en voie de développement, ainsi qu'il ressort des résolutions EB55.R1613, WHA28.7514, WHA28.7715 et WHA28.8816,
 
Recommande à l'Organisation mondiale de la Santé :
 
1) de prendre une part croissante à l'action entreprise par divers pays en voie de développement pour la collecte de données statistiques de morbidité et de mortalité par du personnel non professionnel ou paramédical ;
 
2) d'organiser, au niveau régional, des réunions visant à faciliter un échange d'expériences entre les pays qui doivent actuellement faire face à ce problème, de manière à mettre au point des listes de classification appropriées, compte dûment tenu des différences de terminologie entre les pays ;
 
3) d'aider les pays à mettre en place ou à développer le système de collecte de données de morbidité et de mortalité à l'aide d'un personnel non professionnel ou paramédical.
 
6. Statistiques de décès au cours de la période périnatale, et questions connexes
 
Les participants à la Conférence ont examiné avec intérêt les rapports du groupe scientifique sur la méthodologie des statistiques sanitaires se rapportant aux événements périnatals17 ainsi que les recommandations du Comité d'experts12 à ce sujet. Ceux-ci constituent l'aboutissement d'une série de réunions spéciales de l'OMS suivies par des spécialistes de nombreuses disciplines. Il était devenu évident qu'un nouvel examen de la situation était indispensable à la lumière de certains développements des sciences médicales, notamment de ceux qui permettent des progrès dans la survie d'enfants nés à un âge gestationnel précoce.
 
Après discussion, la Conférence
 
Recommande que, lorsque cela sera possible, les statistiques en rapport avec les décès périnatals, soient établies à partir d'un certificat spécial de décès périnatal (et non d'un certificat normal de décès), et conformément à la méthode décrite dans l'annexe II, qui comporte également les définitions pertinentes. Cette annexe contient aussi des recommandations concernant les statistiques de mortalité maternelle.
 
7. Règles pour le codage des causes de mortalité
 
L'attention de la Conférence a été attirée sur les problèmes que pose le choix de la cause initiale du décès lorsque celui-ci résulte de facteurs liés à un traitement chirurgical ou autre. Dans les cas où la responsabilité de la mort est imputable à un effet adverse du traitement, il a été proposé de classer le décès comme dû à cet effet plutôt qu'à l'affection objet du traitement. Bien que certains délégués aient exprimé l'opinion que cette manière de faire s'opposerait à l'idée classique de cause initiale, la Conférence a donné la préférence à la première opinion rapportée et, en conséquence, elle
 
Recommande que la règle de modification figurant à l'annexe III soit ajoutée à celles qui existent déjà pour le choix de la cause de décès aux fins de la mise en tableaux des causes de mortalité.
 
La Conférence a également été informée que des directives supplémentaires relatives au certificat de décès par cancer avaient été établies à titre provisoire et faisaient l'objet d'essais dans plusieurs pays. S'il en résulte que l'homogénéité du codage s'en trouve améliorée, ces instructions seront incorporées à la neuvième révision.
 
8. Choix dune cause unique pour les statistiques de morbidité
 
Aucune règle n'a été jusqu'ici introduite dans la CIM au sujet de la mise en tableaux de la morbidité. Habituellement, les statistiques courantes se fondent sur une seule cause, mais la Conférence estime que l'application de la CIM aux statistiques de morbidité courantes est suffisamment développée pour justifier la formulation de recommandations internationales relatives au choix d'une cause unique dans la présentation des statistiques de morbidité. En conséquence, la Conférence
 
Recommande que l'affection à choisir en vue de l'analyse d'une cause unique à partir des dossiers médicaux soit l'affection principale traitée ou étudiée pendant la durée correspondante des soins, à l'hôpital ou ailleurs. Si aucun diagnostic n'a été posé, on retiendra les symptômes ou le problème de santé essentiel. Autant que possible, le choix sera fait par le médecin responsable ou un autre professionnel de la santé et l'affection ou le problème principal sera distingué des autres.
Il est souhaitable qu'outre le choix d'une cause unique pour les besoins de la mise en tableaux, on pratique autant que possible le codage et l'analyse des causes multiples, particulièrement pour les données relatives à des périodes de soins dans les hôpitaux (avec ou sans hospitalisation), les dispensaires ou chez le médecin de famille. Pour certains autres types de données, telles que celles recueillies au cours d'enquêtes par examens de santé, l'analyse des causes multiples est peut-être la seule méthode satisfaisante.
9. Listes abrégées pour la mise en tableaux des causes de mortalité et de morbidité
Des difficultés sont apparues dans l'emploi des listes abrégées A, B, C et D actuelles pour la mise en tableaux des causes de mortalité et de morbidité. Leur construction et leur numérotation entraînent souvent des confusions et gênent la comparabilité des statistiques établies à partir de ces listes. Des propositions de nouvelles listes ont été soumises à la Conférence; leur utilisation permettra d'obtenir des totaux aussi bien pour des groupes de maladies que pour des maladies particulières. Des listes minimales de 55 termes ont été recommandées pour la mise en tableaux des causes de mortalité et de morbidité, les divers pays pouvant y ajouter d'autres termes tirés d'une liste de base de 275 rubriques.
La Conférence
Recommande que les listes spéciales pour la mise en tableaux (annexe IV du présent rapport) remplacent les listes actuelles pour la mise en tableaux de la morbidité et de la mortalité et soient publiées dans le cadre de la Classification internationale des Maladies avec les explications et instructions d'emploi appropriées.
10. Analyse et codage des affections multiples
La Conférence a pris note avec intérêt qu'un certain nombre de pays ont largement recours à l'analyse et au codage des affections multiples, et ce pour toutes sortes de raisons. Par exemple, ce système a permis d'étudier la relation entre les différentes affections mentionnées sur un certificat de décès; de même, il a été utilisé pour permettre le choix par ordinateur de la cause initiale de décès. La Conférence a également pris note de l'intérêt que présenterait une banque de données nationales multicodées relatives à la mortalité et la morbidité. La Conférence encourage une telle entreprise, mais ne recommande pas que la CIM préconise des règles ou des méthodes particulières dans ce domaine.
11. Autres systèmes de classification des maladies
Il a été rappelé qu'il existait d'autres classifications des maladies et la Conférence en a examiné les avantages, esquissant ainsi l'étude de la forme que pourrait prendre la dixième révision. Certaines d'entre elles sont des développements de la Classification internationale des Maladies alors que d'autres sont à plusieurs axes permettant différents types d'exploitation, mais elles ne sont pas conçues dans le but de présenter des statistiques courantes. Dans d'autres systèmes, on attribue un code unique à chaque maladie ou terme, ce qui permet de les retrouver et de les regrouper, selon les besoins, dans des classifications alternatives. Ces tendances semblent indiquer que l'on souhaite une plus grande souplesse et que l'on se demande s'il est toujours possible de s'en tenir à une seule classification polyvalente. On a estimé qu'une classification à plusieurs axes fait souvent obstacle à la possibilité de retrouver les termes et les maladies. L'attribution d'un code unique à chaque maladie ou terme pourrait être un moyen de surmonter les difficultés occasionnées par des modifications de classification.
12. Dixième révision de la Classification internationale des Maladies
La Conférence a reconnu la nécessité de commencer à préparer la prochaine révision de la Classification et a examiné un certain nombre de questions qui devront être réglées avant de passer au travail détaillé. La principale difficulté vient de ce que le programme de l'Organisation ne se limite plus à la seule classification des maladies. De nombreux autres motifs, sociaux et économiques, de contact avec les services de santé ont maintenant été inclus dans la classification principale à laquelle ont été ajoutées des classifications supplémentaires pour les actes médicaux, et pour les incapacités et handicaps. Celles-ci doivent être encore amplifiées, puis incorporées dans un vaste système coordonné de classifications des informations sanitaires. Il convient aussi que le nom donné au Programme de l'Organisation reflète l'ampleur de la gamme d'activités qu'il couvre.
La normalisation de la nomenclature sur une base multilingue est indispensable pour assurer la comparabilité des diagnostics, et, dans les cas où les notions diagnostiques manquent de clarté, on pourrait établir pour d'autres spécialités des glossaires semblables à celui qui a été mis au point pour la psychiatrie. Le déséquilibre qui apparaît dans la huitième révision où l'on trouve 140 rubriques pour les maladies infectieuses et 20 seulement pour l'ensemble de la morbidité périnatale se retrouve dans la neuvième révision qui est, pour l'essentiel, inchangée mais il n'en sera pas forcément de même avec la prochaine révision.
On a reconnu qu'il existait une certaine contradiction entre la nécessité d'une classification assez large aux fins de comparaisons entre pays et le désir d'un degré élevé de spécificité pour l'indexage des diagnostics et la recherche épidémiologique ; il en est de même entre une classification utilisable au niveau de la collectivité dans les pays en voie de développement et une classification appropriée à un programme national de statistiques de morbidité ayant accès à un ordinateur. La structure de la dixième révision est une autre question à résoudre d'urgence : doit-on conserver le système actuel à axe unique ou faut-il adopter une approche multidimensionnelle ? Faut-il séparer les éléments «codage» et classification de manière que le premier demeurerait inchangé tandis que le second pourrait être révisé plus fréquemment qu'il ne l'a été jusqu'ici ?
La Conférence a été d'avis que l'on devait régler ces questions dans les deux ou trois prochaines années en élaborant et en mettant à l'essai divers modèles de classification. Il a été reconnu que cette tâche déborderait le cadre normal du travail de l'Organisation dans ce domaine et nécessiterait l'affectation de ressources supplémentaires.
La Conférence a reconnu la haute valeur des travaux sur la CIM déjà effectués ou en cours; elle a aussi reconnu que le nombre d'utilisateurs qui réclament une souplesse supérieure à celle présentée par la structure actuelle de cette classification s'accroît rapidement.
La Conférence,
Notant qu'en dépit des limites actuellement assignées aux ressources qui lui sont allouées et qu'elle absorbe complètement, la préparation de la CIM constitue l'une des principales sources d'influence de l'OMS,
Recommande
1) que l'OMS poursuive ses travaux en vue de mettre au point des révisions de la CIM et des classifications connexes et étende ses activités dans ce domaine ;
2) que des ressources suffisantes soient allouées au programme concernant la CIM pour permettre d'étudier à la fois, d'une part les innovations nécessaires dans le domaine des classifications de santé, et d'autre part la manière dont celles-ci peuvent être réalisées sans s'écarter du présent système de révision; qu'il soit également possible, dans le cadre de ce programme, d'expérimenter à grande échelle les diverses approches qui existent ou qui pourront être conçues ultérieurement.
La Conférence a exprimé l'espoir que des efforts seront faits pour conserver le capital de compétence amassé par l'Organisation, les Centres de classification des maladies et nombre d'organisations et d'individus dans le monde entier.
13. Publication de la neuvième révision
Les participants à la Conférence ont été informés que, si les versions anglaise et française de la table analytique (Volume 1) pourront être publiées fin 1976, il est peu probable que l'index alphabétique (Volume 2) puisse l'être avant le milieu de 1977. Les versions espagnole et russe devraient suivre d'assez près les versions anglaise et française.
Les Etats Membres ayant l'intention de publier des versions dans leur langue nationale recevront des exemplaires des diverses parties de la Classification au fur et à mesure qu'ils seront achevés par le Secrétariat afin de permettre de respecter ce calendrier aussi étroitement que possible.
Plusieurs délégués ont fait observer que la parution tardive de l'index alphabétique lors de la huitième révision avait entraîné nombre d'erreurs de codage pendant la première année d'utilisation.
En raison de l'importance du travail à fournir avant que la neuvième révision ne soit publiée, et du fait que la formation des codeurs exige que les deux volumes, et notamment l'index alphabétique, soient mis à la disposition des usagers quelque douze mois avant la mise en service,
La Conférence,
Recommande que la neuvième révision de la Classification internationale des Maladies prenne effet à compter du 1er janvier 1979.
14. Initiation et formation à la neuvième révision
Indépendamment des modifications portant sur les rubriques elles-mêmes, la révision proposée comporte de nombreux aspects qui nécessiteront des explications très minutieuses à l'intention des codeurs et des usagers de statistiques fondées sur la CIM. Il est prévu qu'afin d'aider les pays Membres à planifier la formation voulue, les bureaux régionaux de l'OMS organisent des cours. La Conférence a noté avec intérêt que l'OMS espère préparer le matériel pédagogique nécessaire à un cours de formation pour codeurs d'environ deux semaines, afin que cette formation soit aussi uniforme que possible. L'OMS tiendra également des documents explicatifs à la disposition des usagers des statistiques.
 
 
Adoption de la neuvième révision
La vingt-neuvième Assemblée mondiale de la Santé, réunie à Genève en mai 1976, a adopté la résolution suivante en ce qui concerne le Manuel de la Classification internationale des Maladies (résolution WHA29.34)18.
«La vingt-neuvième Assemblée mondiale de la Santé,
Ayant examiné le rapport sur la Conférence internationale pour la neuvième révision de la Classification internationale des Maladies,
1. Adopte la liste détaillée de rubriques à trois chiffres et sous-rubriques facultatives à quatre chiffres recommandée par la Conférence en tant que neuvième révision de la Classification internationale des Maladies, qui prendra effet le 1er janvier 1979 ;
2. Adopte les règles recommandées par la Conférence touchant le choix d'une cause unique pour les statistiques de morbidité;
3. Adopte les recommandations de la Conférence concernant les statistiques relatives aux décès périnatals et maternels, notamment l'établissement d'un certificat spécial de cause de décès périnatal à utiliser dans toute la mesure possible ;
4. Prie le directeur général de publier une nouvelle édition du Manuel de la Classification statistique internationale des Maladies, Traumatismes et Causes de Décès.»
L'Assemblée a adopté une autre résolution concernant les activités liées à la Classification internationale des Maladies (résolution WHA29.35)19.
«La vingt-neuvième Assemblée mondiale de la Santé,
Prenant note des recommandations de la Conférence internationale pour la neuvième révision de la Classification internationale des Maladies touchant les activités relatives à la Classification,
1. Approuve la publication, à titre d'essai, de classifications pour des Incapacités et Handicaps et des Actes médicaux sous forme de suppléments mais non comme partie intégrante de la Classification internationale des Maladies ;
2. Fait sienne la recommandation de la Conférence tendant à aider les pays en voie de développement à mettre en place ou à développer un système de collecte des données de morbidité et de mortalité à l'aide d'un personnel non médical ou paramédical;
3. Fait sienne la demande, formulée par le Conseil exécutif dans sa résolution EB57.R34 20, priant le directeur général d'étudier la possibilité d'établir une Nomenclature internationale des Maladies pour améliorer la Classification internationale des Maladies à l'occasion de la dixième révision ».
 
 
Manuel de la neuvième révision
Conventions utilisées dans la table analytique
Dans la table analytique il est fait un usage spécial de signes typographiques (parenthèses, crochets, deux points) qu'il convient de bien interpréter. Quand il s'agit d'inclure une autre appellation possible ou une explication, on a recours aux crochets [...] dont c'est le rôle normal. Les parenthèses (...) servent à enserrer des mots supplémentaires qui peuvent ou non figurer dans l'énoncé d'un diagnostic sans pour autant modifier le numéro de référence qui lui est assigné. Les noms de maladie suivis de deux points [:] sont incomplets en eux-mêmes, mais doivent être complétés par des termes qui suivent, pour pouvoir être classés à la rubrique considérée. La mention « SAI » est l'abréviation de « sans autre indication + et équivaut pratiquement à : non spécifié, non précisé, ou sans précision.
L'exemple suivant illustre l'application de ces conventions. La rubrique 464.0, laryngite aiguë est ainsi rédigée :
Laryngite (aiguë):
SAI
à Haemophilus influenzae [H. influenzae]
oedémateuse
à pneumocoques
septique
suppurée
ulcéreuse
Cela signifie que l'on rangera dans cette rubrique la laryngite, avec ou sans l'adjectif « aiguë +, que l'expression soit isolée ou accompagnée de l'une des précisions suivantes: à Haemophilus influenzae [qui s'écrit également H. influenzae], oedémateuse, à pneumocoques, septique, suppurée ou ulcéreuse. Les laryngites grippale, streptococcique, diphtérique, tuberculeuse et chronique se trouveront à d'autres rubriques.
Double classement de certains diagnostics
La neuvième révision de la CIM comporte une innovation: elle prévoit deux numéros de code pour certains diagnostics qui contiennent des éléments d'information d'une part sur une manifestation morbide ou une complication localisée, d'autre part sur un processus pathologique initial plus général. L'un de ces numéros - signalé par une dague ( ) - celui qui a trait à la cause initiale, est rangé dans la partie de la classification où le diagnostic considéré trouve sa place conformément aux principes habituels de la CIM, et l'autre - désigné par un astérisque (*) - est rangé dans le chapitre relatif à l'appareil auquel se rapporte la manifestation ou la complication en cause. Ainsi, la méningite tuberculeuse possède un numéro marqué d'une dague dans le chapitre réservé aux maladies infectieuses et parasitaires, et un numéro marqué d'un astérisque dans le chapitre réservé au système nerveux.
La nécessité de procéder ainsi est née du désir de divers spécialistes en médecine et en statistiques sanitaires de voir certaines manifestations, qui constituent en propre des problèmes médicaux, classées dans les chapitres relatifs à l'appareil correspondant. La CIM range traditionnellement dans des chapitres spéciaux les maladies générales et les infections susceptibles de toucher plusieurs parties de l'organisme, et assigne normalement une même place à leurs manifestations, de sorte que, jusqu'à présent, la méningite tuberculeuse ne pouvait être classée que dans le chapitre des maladies infectieuses et parasitaires.
Les rubriques marquées d'une dague ou d'un astérisque constituent en fait d'autres emplacements de la classification destinés à recevoir l'indication des maladies pertinentes, ce qui permet d'effectuer des deux points de vue le relevé ou l'analyse statistique des données. Il est cependant un principe de la CIM qui veut que la dague désigne le code primaire et que l'astérisque indique le code secondaire ; de ce fait, il importe, lorsque l'on désire se servir de l'astérisque et que les deux codes sont employés, d'utiliser un signe spécial ou un emplacement prévu d'avance dans le document indexé pour déterminer quel est le code désigné par une dague et quel est celui qui est désigné par un astérisque pour la même affection.
La neuvième révision a adopté pour règle de prévoir une rubrique affectée d'un astérisque dans les cas suivants :
(i) lorsque la manifestation pathologique ou la complication en cause représente un problème propre, et que son traitement relève normalement d'une spécialité différente de celle qui s'occuperait de la maladie initiale, et
(ii) lorsque les indications portant à la fois sur cette manifestation et sur la maladie initiale sont habituellement contenues dans une seule formulation diagnostique (telle que « rétinite diabétique +), ou
(iii) lorsque la rubrique correspondant à la manifestation en cause comprend des subdivisions en fonction de l'étiologie - ainsi l'arthropathie, dans laquelle les subdivisions se rapportent à de vastes groupes de causes.
Il existe d'autres combinaisons maladie initiale-manifestation qui n'engendrent pas de difficultés de chiffrement ou de relevé et qui n'ont, pour ce motif, pas été incorporés dans le système de la «dague+ et de « l'astérisque » En voici des exemples:
(i) les cas où les deux éléments sont habituellement rapportés sous forme de diagnostics séparés et qui peuvent être traités simplement en attribuant à chaque terme un numéro distinct, par exemple certains types d'anémies secondaires à d'autres maladies ; or, la classification des anémies repose généralement sur leur type morphologique et non sur leur cause.
(ii) les cas où la manifestation envisagée appartient à la maladie initiale et n'est pas considérée comme un problème médical distinct. En voici quelques exemples: le choléra, la dysenterie, etc. qui figurent dans le chapitre des maladies infectieuses et parasitaires, ne possèdent pas de rubrique marquée d'un astérisque dans le chapitre consacré à l'appareil digestif; les manifestations vénériennes touchant la partie basse de l'appareil génito-urinaire sont portées au chapitre des maladies infectieuses et parasitaires mais n'ont pas de rubrique à astérisque dans le chapitre consacré aux maladies des organes génito-urinaires, contrairement à la salpingite et à l'orchite gonococcique.
(iii) les cas où la CIM classe traditionnellement la maladie en question d'après sa manifestation, par exemple les anémies par déficit enzymatique.
Les parties de la Classification auxquelles s'applique l'utilisation de la dague et de l'astérisque sont peu nombreuses; il existe environ 150 rubriques dans lesquelles on trouve des termes accompagnés soit de l'un soit de l'autre de ces signes. Elles peuvent se présenter sous trois formes différentes:
(i) le signe ou * et le deuxième numéro de code apparaissent tous deux dans le titre de la rubrique ; tous les termes pouvant être classés dans celle-ci sont alors soumis à une double classification et possèdent tous le même deuxième numéro, par exemple :
049.0 Chorioméningite lymphocytaire (321.6*)
Méningite lymphocitaire (séreuse)
Méningoencéphalite lymphocytaire (séreuse)
321.2* Méningite à ECHO virus (047.1)
Syndrome méningo-éruptif
(ii) le signe apparaît dans le titre mais non le deuxième numéro; tous les termes classables dans la rubrique en question sont alors soumis à une classification double mais possèdent des codes de remplacement différents (qui sont énumérés pour chaque terme), par exemple:
074.2 Cardite à virus Coxsackie
Myocardite aseptique du nouveau-né (422.0*)
Endocardite (421.1*)
Myocardite (422.0*)
Péricardite (420.0*)
à virus Coxsasckie
420.0* Péricardite au cours de maladies classées ailleurs
 
Péricardite (aiguë) :
à virus Coxsackie (074.2 )
à méningocoques (036.4 )
syphilitique (093.8 )
 Péricardite (aiguë) :
tuberculeuse (017.8 )
urémique (585 )
(iii) ni le signe ni le deuxième numéro n'apparaît dans le titre; la rubrique dans son ensemble n'est pas soumise à double classification, mais certains termes à inclure peuvent l'être; dans ce cas, ces termes comportent le signe et leur code de remplacement, par exemple:
78.5 Maladie des inclusions cytomégaliques
Hépatite virale à inclusions cytomégaliques (573.1*)
Maladie virale des glandes salivaires
424.3 Affections de la valvule pulmonaire
 
Régurgitation pulmonaire :
SAI
syphilitique* (093.2 )
L'utilisation du classement par astérisque est entièrement facultative et ne doit jamais servir à coder la cause initiale de la maladie (on n'emploiera que la dague dans ce but), mais il pourra être utilisé pour les classifications ayant trait à la morbidité et celles qui concernent des affections multiples, qu'il s'agisse de morbidité ou de mortalité. La publication d'un tableau de fréquence fondé sur le classement par le système de l'astérisque, qu'il soit établi d'après la liste détaillée ou l'une des listes abrégées, devra toujours comporter clairement la mention: « D'après le système de classement par astérisque de la CIM »
 
Rôle du Code E
 
Comme l'explique le Rapport de la Conférence internationale pour la neuvième révision (voir paragraphe 1.3 (iii), p. XV), le Code E constitue à présent une classification supplémentaire pouvant être utilisée, si on le désire, pour coder des facteurs extérieurs liés à des états morbides rangés dans une partie quelconque de la classification principale. Pour la mise en tableau, par entité unique, de la cause initiale de décès, on emploiera toutefois le code E comme code principal lorsque l'état morbide peut être classé dans le chapitre XVII (lésions, traumatismes et empoisonnements), mais seulement dans ce cas.
 
Solutions de continuité dans le système de chiffrement
 
On notera que certains numéros n'ont pas été utilisés, ménageant ainsi des lacunes dans le système numérique. La raison en est le désir d'éviter des modifications inutiles dans les rubriques familières aux chiffreurs qui ont utilisé la huitième révision. Par exemple, gangrène (rubrique 445 dans la huitième révision) a été déplacée à 785.4; pour éviter d'avoir à changer les numéros de code des rubriques 446 (Polyartérite noueuse et affections apparentées), 447 (Autres maladies des artères et artérioles) et 448 (Maladies des capillaires), on a préféré ne pas employer le numéro 445 dans la neuvième révision.
 
Glossaire des troubles mentaux
 
Un glossaire décrivant et définissant le contenu des rubriques qui figurent dans le Chapitre V (Troubles mentaux) a fait l'objet d'une publication séparée de la huitième révision de la Classification internationale des Maladies. Dans la neuvième révision, le glossaire a été incorporé dans la Classification elle-même (voir pages 173-214).
Les descriptions données dans le glossaire ne sont pas destinées à venir en aide au codeur étranger à la médecine, qui devra chiffrer n'importe quel diagnostic indiqué dans un document médical conformément aux dispositions de la Table analytique et de l'Index alphabétique. Leur but est de faciliter le travail de la personne qui pose le diagnostic; celle-ci devra le formuler en se fondant sur les descriptions plutôt que sur les titres des rubriques, dont le sens peut être variable d'un endroit à l'autre.
 
 
Adaptations de la CIM
Plusieurs adaptations de la CIM à certaines spécialités ont été publiées ou sont en cours de préparation. Elles sont brièvement décrites ci-après.
Odontologie et stomatologie
La Classification internationale des Maladies - Adaptation à l'Odontologie et à la Stomatologie (CIM-AO), fondée sur la huitième révision de la CIM, a été préparée par le service de la santé bucco-dentaire de l'OMS, et publiée pour la première fois en 1969. Elle rassemble les rubriques de la CIM qui comprennent «les maladies ou affections frappant la cavité buccale et les structures adjacentes, y provoquant certaines manifestations ou ayant des rapports avec elle+. L'adjonction d'un cinquième chiffre la rend plus détaillée, mais le système de chiffrement est ainsi organisé que la relation entre un code de l'ICD-DA et celui de l'ICD dont il est tiré est immédiatement évidente et que la fréquence des maladies figurant dans les rubriques ICD-DA peut être aisément rassemblée dans les rubriques de la CIM.
L'ICD-DA a été révisée afin de concorder avec la neuvième révision de la CIM, publiée par l'Organisation mondiale de la Santé en 1977.
Oncologie
La «Classification Internationale des Maladies, Oncologie» (CIM-O) version française, sera publiée prochainement. Mise au point en collaboration avec le Centre international de Recherche sur le Cancer OMS et le United States National Cancer Institute, avec la collaboration de nombreux autres pays et d'après les résultats de vastes essais pratiques, la CIM-0 est destinée à être utilisée pour les registres du cancer par les départements d'anatomie pathologique et autres organismes spécialisés en cancérologie.
La CIM-O constitue une classification selon un double axe, offrant un codage selon la topographie, et un autre selon la morphologie. Le premier utilise pour l'ensemble des néoplasmes les mêmes rubriques à trois et quatre chiffres que la neuvième révision de la CIM pour les tumeurs malignes (rubriques 140-199), renforçant ainsi la spécificité du siège anatomique pour les autres tumeurs, tandis que la CIM fournit une classification topographique plus restreinte ou nulle.
Le classement morphologique est identique à celui de la section «tumeurs»de la partie morphologique de la «Systematized Nomenclature of Medicine»(SNOMed)21 et il s'accorde avec l'édition 1968 du «Manual of Tumor Nomenclature and Coding»(MOTNAC)22 et avec la «Systematized Nomenclature of Pathology»(SNOP)23. Il s'agit d'un numéro à cinq chiffres, dont les quatre premiers déterminent le type histologique et le cinquième le comportement de la tumeur (tumeur maligne ou bénigne, tumeur in situ, etc.). Le code morphologique de l'ICD-O est également reproduit dans le présent volume (voir pages 673-696) ainsi que dans l'Index alphabétique
Outre les codes topographique et morphologique, l'ICD-O contient une liste des lésions et maladies pseudo-tumorales. Un tableau expliquant la méthode à suivre pour convertir les rubriques ICD-O en rubriques CIM sera publié en temps opportun.
Ophtalmologie
Le Conseil international d'Ophtalmologie, avec l'appui de plusieurs groupements ophtalmologiques de divers pays, a préparé une classification des affections oculaires qui se fonde sur la neuvième révision de la CIM.
En plus des sous-chapitres «Maladies de l'oeil et de ses annexes», (rubriques 360-379) de la CIM, elle comprend toutes les autres rubriques de la CIM qui classent les troubles oculaires, depuis les maladies infectieuses jusqu'aux traumatismes. Il s'agit d'une classification à cinq chiffres, identique à la CIM pour les numéros à trois et quatre chiffres, le cinquième chiffre introduisant un détail supplémentaire à l'usage des spécialistes.
La classification forme la base de l'«International Nomenclature of Ophthalmology» publiée par l'American Academy of Ophthalmology and Otolaryngology24 en 1977, qui comporte également des définitions ou de courtes descriptions de tous les termes, synonymes et équivalents en allemand, espagnol, français, italien et latin, et les termes de référence destinés à faciliter les recherches bibliographiques.
 
 
Centres OMS pour la Classification des Maladies
Six centres OMS ont été établis pour venir en aide aux pays qui rencontreraient des difficultés dans la classification des maladies et, en particulier, dans l'emploi de la CIM. Ces centres, qui ont leur siège dans divers organismes, sont situés à Paris (pour les utilisateurs francophones), São Paulo (pour le portugais), Moscou (pour le russe) et Caracas (pour l'espagnol); il existe deux centres à l'intention des usagers anglophones: l'un à Londres et l'autre, pour l'Amérique du Nord, à Rockville, Etats-Unis d'Amérique. Pour les utilisateurs francophones, le courrier doit porter l'adresse suivante :
Chef du Centre OMS pour la Classification des Maladies
Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale
44, chemin de Ronde
78110 Le Vésinet
France
 
 
 
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. Registrar General of England and Wales, Sixteenth Annual Report, 1856, Appendix, 75-76
2. GREENWOOD, M. (1948) Medical statistics from Graunt to Farr. Cambridge, p. 28.
3. Registrar General of England and Wales. Sixteenth Annual Report, 1856. Appendix, p. 73
4. BERTILLON, J. (1912) Classification of the cause of death. (Résumé) Trans. I5th Int. Cong. Hyg. Demog., Washington, Vol. VI, pp. 52-55
5. Bull. Inst. int. Statist. 1900, 12, 280
6. ROESLE, F. (1928) Essai d'une statistique comparative de la morbidité devant servir à établir les listes spéciales des causes de morbidité. Genève (Organisation d'Hygiène de la Société des Nations, document C. H. 730)
7. Actes off. Org. mond. Santé, 1948, 2, 110
8. Actes off. Org. mond. Santé, 1948, 11, 23
9. Organisation mondiale de la Santé (1955) Rapport de la Conférence pour la septième révision des Nomenclatures internationales des maladies et causes de décès. Genève (Document non publié WHO/HS/7 Rev. Conf./17 Rev. 1)
10. Org. mond. Santé. Sér. Rapp. techn. 1952, 53
11. Organisation mondiale de la Santé (1965) Rapport de la Conférence internationale pour la huitième révision de la Classification internationale des Maladies, Genève (document non publié WHO/HS/8 Rev. Conf./ 11.65)
12. Organisation mondiale de la Santé, Comité d'experts de Statistiques sanitaires (1974) Neuvième révision de la Classification internationale des Maladies, Genève (document non publié WHO/ICD9/74.4)
13. Actes off. Org. mond. Santé, 1975, 223, 10
14. Actes off. Org. mond. Santé, 1975, 226, 42
15. Actes off. Org. mond. Santé, 1975, 226, 44
16. Actes off. Org. mond. Santé, 1975, 226, 53
17. Organisation mondiale de la Santé, Groupe scientifique sur l'application des statistiques sanitaires aux événements périnatals (1974), Genève (document non publié ICD/PE/74.4)
18. Actes off. Org. mond. Santé, 1976, 233, 18
19. Actes off. Org. mond. Santé, 1976, 233, 18
20. Actes off. Org. mond. Santé, 1976, 231, 25
21. College of American Pathologies (1976), Systematized Nomenclature of Medicine, Chicago, Illinois
22. American Cancer Society, Inc. (1968), Manuel of Tumor Nomenclature and Coding, New York, N.Y.
23. College of American Pathologies (1965), Systematized Nomenclature of Pathology, Chicago, Illinois
 

 


Réalisation graphique, Marc Mellah, CépiDc-IFR69, Inserm 2006.